Hampir setiap pertemuan antara pegawai perubatan dan pesakit termasuk mencatat sejarah perubatan. Tahap terperinci yang terdapat dalam sejarah bergantung pada aduan utama pesakit dan adakah masa adalah faktornya. Apabila ada masa untuk sejarah yang lengkap, ini dapat merangkumi riwayat utama, sekunder dan tersier dari aduan utama, tinjauan terhadap gejala pesakit, dan riwayat perubatan yang lalu.
Langkah-langkah
Langkah 1. Tuliskan nama, umur, tinggi badan, berat badan dan ketua atau aduan pesakit
Langkah 2. Kumpulkan sejarah utama
- Mintalah pesakit untuk memperhatikan keluhan atau keluhan utama. Khususnya, tanyakan apa sahaja yang tidak diketahui oleh pesakit atau yang anda tidak faham.
- Dapatkan nombor tertentu untuk perkara seperti berapa lama pesakit mengalami gejala atau berapa banyak kesakitan, pada skala 0 hingga 10, pesakit mengalami.
- Catat, seakurat mungkin, apa yang diberitahu oleh pesakit. Jangan menambahkan tafsiran anda dengan apa yang anda dengar.
Langkah 3. Kembangkan dengan sejarah sekunder
Di sinilah anda bertanya tentang sebarang gejala yang dialami pesakit yang berkaitan dengan keluhan utama. Gejala yang berkaitan sering menjadi kunci untuk membuat diagnosis yang betul.
Pesakit mungkin tidak menyedari bahawa gejala yang berkaitan berkaitan dengan keluhan utama dan bahkan mungkin tidak menganggapnya sebagai gejala. Anda harus mentafsirkan apa yang anda dengar untuk melengkapkan bahagian sejarah perubatan ini
Langkah 4. Ambil sejarah tersier
Ini adalah apa-apa dalam sejarah perubatan pesakit yang lalu yang mungkin ada kaitan dengan aduan ketua semasa. Pada tahap ini, anda mungkin sudah cukup yakin dengan diagnosisnya, jadi anda boleh mendapatkan masalah atau peristiwa tertentu yang menyokongnya.
Langkah 5. Sertakan tinjauan gejala
Ini hanyalah senarai, mengikut luas badan, apa sahaja yang dirasakan pesakit tidak normal. Sebaiknya perhatikan senarai kawasan badan semasa anda menyoal pesakit sehingga anda tidak lupa bertanya tentang setiap bahagian tersebut. Tanyakan kepada pesakit mengenai bidang-bidang ini:
- Perlembagaan am
- Kulit dan payudara
- Mata, telinga, hidung, tekak dan mulut
- Sistem kardiovaskular
- Sistem pernafasan
- Sistem gastrousus
- Sistem kemaluan dan kencing
- Sistem muskuloskeletal
- Gejala neurologi atau psikologi
- Sistem imunologi, limfatik dan endokrin
Langkah 6. Temu ramah pesakit untuk sejarah perubatan yang lalu
Ini adalah maklumat latar belakang mengenai apa-apa yang berkaitan dengan kesihatan pesakit, bukan hanya aduan utama semasa. Sekurang-kurangnya ia harus merangkumi yang berikut, tetapi bersiaplah untuk mengambil maklumat yang pesakit berikan kepada anda yang mungkin relevan:
- Alahan dan reaksi ubat
- Ubat semasa, termasuk ubat bebas
- Penyakit atau keadaan perubatan atau psikiatri semasa dan masa lalu
- Kemasukan ke hospital yang lalu
- Status imunisasi
- Penggunaan tembakau, alkohol atau ubat-ubatan rekreasi
- Status pembiakan (jika wanita), termasuk tarikh haid terakhir, pemeriksaan ginekologi terakhir, kehamilan dan kaedah kontrasepsi
- Maklumat mengenai kanak-kanak
- Status keluarga, termasuk sama ada pesakit sudah berkahwin, dengan siapa pesakit tinggal dan hubungan lain. Sertakan soalan mengenai aktiviti dan sejarah seksual pesakit semasa.
- Pekerjaan, terutama jika melibatkan pendedahan kepada bahan berbahaya
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
