Penilaian kesihatan mental memberikan gambaran terperinci mengenai semua faktor yang menyumbang kepada sejarah kesihatan mental pesakit. Maklumat yang dimasukkan pada borang penilaian harus terperinci dan luas. Sejarah kesihatan mental, sejarah perubatan dan sejarah sosial pesakit menyumbang kepada penilaian.
Langkah-langkah
Bahagian 1 dari 3: Memberikan Maklumat Latar Belakang
Langkah 1. Kumpulkan maklumat latar belakang dari pesakit
Maklumat latar belakang akan membantu anda menentukan konteks penilaian anda. Tenangkan pesakit agar temu ramah itu dapat membuahkan hasil dan maklumat. Pertahankan kontak mata dan buat perbincangan kecil agar pesakit merasa selesa dalam memberikan maklumat yang anda perlukan untuk penilaian.
Sebilangan maklumat akan menjadi asas, seperti usia, jantina, dan etnik pesakit. Beberapa maklumat akan lebih jelas dari segi apa yang diungkapkannya mengenai pesakit
Langkah 2. Catat sejarah perubatan pesakit
Tandakan semua kotak pada penilaian yang berlaku. Beri komen di mana sahaja keterangan tambahan diperlukan.
- Sertakan ubat semasa (preskripsi dan over-the-counter).
- Perhatikan sejarah penyalahgunaan bahan pesakit.
- Senaraikan semua ubat psikiatri yang sedang diambil oleh pelanggan.
- Perlu diingat bahawa kadang-kadang keadaan fizikal dapat meniru penyakit psikiatri. Sebagai contoh, jika pesakit mengalami asma yang tidak terkawal dan juga kegelisahan, asma sebenarnya mungkin menimbulkan kegelisahan.
Langkah 3. Catat sejarah kesihatan mental pesakit
Galakkan pesakit memberikan naratif menggunakan kata-kata mereka sendiri. Kisah yang mereka sediakan memungkinkan mereka untuk menggambarkan keadaan sosial dan reaksi emosi yang berkaitan, yang mungkin tidak dinyatakan.
- Perlu diingat bahawa mengemukakan soalan mengenai sejarah kesihatan mental pesakit mungkin kelihatan sangat peribadi bagi mereka. Cubalah beri sikap tenang dan terbuka agar mereka merasa selesa untuk membincangkan perkara ini dengan anda.
- Nyatakan penilaian sebelumnya, tarikh diagnosis, rujukan dan tindak balas terhadap rawatan.
- Sertakan butir-butir yang merujuk pada permulaan masalah, gejala, rawatan dan penyedia sebelumnya.
Langkah 4. Catat faktor budaya pada kertas penilaian
Untuk bahagian penilaian ini, anda harus merangkumi etnik, imigresen, bahasa, agama, orientasi seksual. Perhatikan kesan faktor budaya terhadap tingkah laku pesakit.
Bahagian 2 dari 3: Menulis Pentaksiran
Langkah 1. Lengkapkan ringkasan naratif penemuan anda
Ini adalah tafsiran bertulis yang luas mengenai maklumat yang dikumpulkan dan bagaimana semua elemen yang direkodkan menyumbang kepada masalah penyampaian pesakit. Ketahuilah bahawa setiap komponen riwayat pesakit adalah penting dan akan mempengaruhi rawatan pesakit, dari keluhan utama pesakit hingga riwayat keluarga pesakit.
Langkah 2. Terangkan masalah kesihatan mental pesakit
Masukkan gejala dan tingkah laku semasa.
- Sertakan keterangan mengenai permulaan masalah pembentangan, tempoh dan intensiti.
- Cari petunjuk bukan lisan dari pelanggan seperti ketidakupayaan untuk membuat kontak mata dan kegelisahan.
- Perhatikan dan perhatikan kebersihan, kebersihan, pilihan pakaian, kelakuan, mood dan kelainan fizikal pesakit.
Langkah 3. Menilai sejarah psikososial pesakit
Termasuk kelahiran, masa kecil, sejarah keluarga dan hubungan sosial.
- Huraikan sejarah keluarga pesakit dan hubungan semasa.
- Nyatakan sejarah perubatan pesakit dan status terkini. Contoh "Jim positif HIV dan telah selama tiga tahun, dengan jumlah sel-T dalam julat normal."
- Menangani pelbagai senarai faktor penyumbang dari sistem sokongan pesakit untuk pendidikan dan pekerjaan.
- Perhatikan kekuatan dan kelemahan pesakit. Adakah pesakit kelihatan bersedia menangani masalah yang timbul? Adakah pesakit akan bekerja dengan sistem sokongan yang ada? Adakah pesakit mempunyai masalah perubatan atau masalah kewangan yang mungkin menghalangnya daripada menyelesaikan rawatan?
Langkah 4. Menilai faktor risiko bagi pesakit
Berikan maklumat terperinci yang menawarkan penilaian faktor risiko seperti yang ditentukan oleh maklumat yang dikumpulkan semasa wawancara.
Contoh faktor risiko: Bunuh diri, pembunuhan, kehilangan tempat tinggal, trauma, pengabaian, penderaan, keganasan rumah tangga
Langkah 5. Lengkapkan Peperiksaan Status Mental menandakan semua kotak yang berkenaan
Ini termasuk kandungan pemikiran (obsesif, halusinasi, khayalan), pengaruh, mood dan orientasi. Komen dan penerangan anda akan diperlukan.
Contoh: Tingkah laku: "Sesuai," "Tidak sesuai," dan ikuti dengan penerangan mengenai tingkah laku
Langkah 6. Lengkapkan Kriteria Keperluan Perubatan
Dalam bahagian penilaian ini, anda perlu menerangkan kekurangan pesakit. Kategori tersebut merangkumi kesihatan, aktiviti harian, hubungan sosial dan pengaturan kehidupan. Mereka memerlukan penerangan terperinci jika dipilih.
Bahagian 3 dari 3: Mendiagnosis dan Merawat Pesakit
Langkah 1. Gunakan pendekatan multidimensi dalam mendiagnosis pesakit
Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental digunakan untuk mengkategorikan diagnosis psikiatri. Walau bagaimanapun, formatnya berubah. Format baru bermula dengan "diagnosis utama" dan keadaan ini harus diikuti dengan frasa "diagnosis utama" atau "alasan lawatan." Syarikat insurans mungkin masih memerlukan kaedah lama, yang menilai lima dimensi (Paksi). Sertakan diagnosis untuk setiap paksi:
- Paksi I: Masalah penyampaian primer (seperti gangguan kemurungan utama atau gangguan bipolar).
- Paksi II: Gangguan keperibadian (cth: gangguan personaliti sempadan) atau kecacatan intelektual
- Paksi III: Masalah perubatan (hanya MD yang dapat mendiagnosisnya)
- Paksi IV: Masalah Psikososial dan Alam Sekitar
- Paksi V: Penilaian fungsi global (GAF) adalah penilaian berangka pada skala 0 - 100 fungsi semasa klien dengan tekanan hidup yang dihadapinya. Skor GAF 91-100 bermaksud pesakit berfungsi tinggi dan mudah menguruskan tekanan dalam hidupnya. Skor GAF 1-10 menunjukkan bahawa pesakit adalah bahaya bagi dirinya dan / atau orang lain.
Langkah 2. Mengesyorkan rawatan untuk pesakit
Cadangan anda harus berdasarkan ringkasan dan penilaian naratif anda. Matlamat rawatan anda mesti dapat diukur dengan jangka masa tertentu untuk diselesaikan.
- Sebahagian daripada penilaian melibatkan usaha untuk menentukan apa yang pesakit lihat sebagai hasil yang ideal dari rawatan. Sebagai contoh, beberapa pesakit mungkin hanya ingin menjalani terapi, yang lain mungkin hanya memerlukan ubat, dan yang lain mungkin lebih suka kombinasi kedua-duanya. Anda harus berusaha membawa pesakit ke tempat yang mereka inginkan dengan cara yang masih sesuai secara klinikal.
- Kumpulkan senarai tujuan rawatan. Contoh: mengurangkan faktor risiko, penurunan gangguan fungsi.
- Nyatakan pencegahan yang dirancang dengan penyertaan pesakit. Contohnya ialah pengurusan kemarahan, latihan ibu bapa, penyelesaian masalah.
Langkah 3. Selesaikan dengan mendokumentasikan pemahaman pesakit mengenai rawatan
Penilaian anda harus diakhiri dengan pernyataan mengenai pemahaman pesakit mengenai perjalanan rawatan dan tujuannya. Bahagian penilaian ini menunjukkan bahawa pesakit menyedari perjalanan rawatan yang telah ditentukan dan bersedia untuk bekerja dengannya.
- Pesakit melaporkan hasil yang lebih baik untuk rawatan mereka ketika mereka sepakat dengan pengamal mereka mengenai perjalanan rawatan.
- Pastikan intervensi yang berkesan dengan melaksanakan proses rundingan antara pesakit dan penyedia penjagaan kesihatan mental.
Petua
- Ajukan soalan terbuka mengenai masalah dan sejarah penyampaian pesakit. Maklumat yang anda perhatikan berasal dari semua bahagian kehidupan pesakit. Biarkan mereka menceritakan kisah mereka. (Mengemukakan soalan terbuka mempunyai faedah tambahan untuk membolehkan anda memerhatikan proses pemikiran pesakit.)
- Mengesyorkan agar pesakit menyimpan jurnal. Ini dapat membantu dalam mendedahkan gejala kesihatan mental tertentu.
- Pertimbangkan sumber maklumat alternatif jika pesakit tidak dapat berkomunikasi dengan berkesan. Sumber lain termasuk ahli keluarga, pekerja kes, atau polis. (Kerahsiaan pesakit tidak dilanggar jika maklumat yang diterima tidak diminta oleh doktor.)
