Diagnosis kejururawatan adalah pernyataan pendek, 3 bahagian yang menjadi asas kepada rancangan penjagaan kejururawatan. Merangka rancangan penjagaan kejururawatan hipotetikal adalah latihan berfikir kritis untuk pelajar kejururawatan. Tidak seperti diagnosis perubatan, yang mengenal pasti penyakit atau keadaan perubatan tertentu, diagnosis perawat menganalisis keperluan pesakit.
Langkah-langkah
Bahagian 1 dari 3: Mengumpulkan dan Menganalisis Data
Langkah 1. Perhatikan gejala pesakit
Perhatikan kecederaan pesakit atau gejala keadaannya. Rumuskan penerangan asas mengenai masalah yang mungkin dialami pesakit, berdasarkan tanda dan gejala yang anda lihat.
- Sebagai contoh, jika anda mempunyai pesakit yang didiagnosis mengalami kecederaan otak traumatik, mereka mungkin kelihatan bingung dan bingung. Anda boleh menuliskan bahawa mereka nampaknya tidak faham di mana mereka berada, atau mengapa mereka berada di hospital.
- Jangan risau menggunakan istilah rasmi pada ketika ini. Anda boleh "menterjemahkan" pemerhatian anda kemudian. Fokus untuk menurunkan apa yang anda lihat dengan kata-kata anda sendiri.
Langkah 2. Bercakap dengan pesakit dan orang yang mereka sayangi tentang bagaimana perasaan mereka
Diagnosis kejururawatan sebenar anda merangkumi maklumat dari pesakit dan juga orang di sekelilingnya. Ahli keluarga dan rakan dapat memberikan perincian mengenai perubahan tingkah laku dan penampilan pesakit. Mereka juga dapat memberitahu anda bagaimana keadaan pesakit mempengaruhi mereka.
- Tanyakan soalan kepada pesakit untuk lebih memahami tindak balas mereka terhadap keadaan mereka dan bagaimana mereka mengatasi pelbagai gejala. Sebagai contoh, jika anda mempunyai pesakit yang didiagnosis mengalami kecederaan otak traumatik, anda mungkin bertanya sama ada mereka tahu di mana mereka berada atau mengapa mereka berada di sana. Anda juga mungkin bertanya kepada mereka hari apa, atau siapa presiden, untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik mengenai hubungan mereka dengan kenyataan.
- Tanggapan dan sikap rakan dan keluarga juga boleh mempengaruhi masalah pesakit. Sebagai contoh, jika pasangan pesakit mengalami stres atau cemas, mereka boleh meningkatkan kegelisahan pesakit.
Kemungkinan Soalan yang Boleh Ditanyakan
Apa yang menjadikan simptom itu lebih baik atau lebih teruk?
Apa yang telah anda lakukan untuk mendapatkan kelegaan?
Bagaimana anda mencirikan gejala?
Bagaimana kadar simptom pada skala keparahan 1 hingga 10?
Bilakah simptom bermula? Adakah permulaan tiba-tiba atau beransur-ansur?
Berapa lama simptom itu berlanjutan?
Langkah 3. Nilaikan tindak balas pesakit terhadap gejala mereka
Perhatikan apa yang telah dilakukan oleh pesakit untuk mengurangkan gejala mereka dan bagaimana mereka mengatasi kesakitan atau kehilangan fungsi. Pertimbangkan sikap pesakit dan perlakuan mereka terhadap orang di sekeliling mereka, termasuk orang yang disayangi dan penyedia perkhidmatan kesihatan.
Contohnya, jika pesakit bersikap curang dan mengejek orang yang disayangi atau penyedia perkhidmatan kesihatan, mereka mungkin mengalami banyak kesakitan atau tahap kecemasan yang tinggi
Langkah 4. Bezakan antara data objektif dan subjektif
Data subyektif adalah apa yang pesakit memberitahu anda tentang bagaimana perasaan mereka. Itu persepsi mereka, dan tidak dapat disahkan. Data objektif, sebaliknya, berasal dari pemerhatian yang dapat diukur dan dapat disahkan menggunakan kaedah saintifik.
- Data untuk menyokong diagnosis sebenar anda mungkin objektif atau subjektif. Data objektif umumnya lebih penting dalam membentuk asas diagnosis anda. Walau bagaimanapun, data subjektif, terutama mengenai tahap kesakitan pesakit, boleh menjadi penting bagi diagnosis dan rancangan penjagaan keseluruhan anda.
- Sebagai contoh, data subjektif adalah pesakit yang mengatakan bahawa mereka merasa pening atau keliru. Data subjektif itu dapat diukur dengan menggunakan data objektif, seperti tekanan darah pesakit 90/60 dan nadi mereka 110.
Langkah 5. Kenali masalah yang akan ditangani oleh diagnosis kejururawatan anda
Cari corak dalam data yang telah anda kumpulkan. Pelbagai tanda dan gejala dapat berkumpul bersama-sama yang menunjukkan diagnosis yang betul.
- Fokus pada pengalaman pesakit dan orang di sekelilingnya, bukan diagnosis perubatan. Diagnosis kejururawatan menggambarkan individu. Tidak ada dua diagnosis kejururawatan yang serupa, bahkan untuk dua pesakit yang didiagnosis dengan keadaan yang sama.
- Sebagai contoh, katakan pesakit anda didiagnosis mengalami gegar otak. Diagnosis kejururawatan anda akan merangkumi keperluan pesakit anda untuk mengatasi keadaan ini. Ini mungkin termasuk pemeriksaan berkala untuk memastikan pesakit tetap terjaga. Kemukakan soalan seperti "hari apa?" dan "di mana anda?", untuk memastikan pesakit berorientasi pada masa dan tempat, dan juga memerhatikan tanda-tanda kebingungan.
- Pesakit selalunya akan mempunyai lebih dari satu masalah yang perlu ditangani. Diagnosis setiap masalah secara berasingan.
Petua:
Sekiranya boleh, sahkan diagnosis anda dengan pesakit, keluarga mereka, atau jururawat lain sebelum memulakan rancangan rawatan anda. Contohnya, jika anda mempunyai pesakit yang mengalami kecederaan otak traumatik dan anda telah mendiagnosis "kekeliruan kronik", anda mungkin bercakap dengan keluarga dan jururawat lain untuk mengesahkan bahawa pesakit itu kelihatan bingung dan tidak berpusat.
Bahagian 2 dari 3: Mengenalpasti Faktor Berkaitan
Langkah 1. Cari punca masalah pesakit
Setelah anda mendiagnosis masalah yang anda akan atasi dari perspektif kejururawatan, cari tahu mengapa pesakit mengalami masalah itu. Ini akan membantu anda menentukan intervensi kejururawatan yang akan berfungsi untuk mengurangkan masalah tersebut.
- Contohnya, anggap anda telah mendiagnosis sakit kronik. Pesakit mengalami kecederaan saraf tunjang baru-baru ini. Kecederaan saraf tunjang kemungkinan besar merupakan penyebab atau punca kesakitan itu.
- Diagnosis perubatan pesakit boleh memberikan beberapa panduan di sini. Sebagai contoh, jika anda mempunyai pesakit yang baru-baru ini didiagnosis menghidap penyakit paru-paru obstruktif kronik (COPD), penyakit itu kemungkinan besar merupakan sumber diagnosis batuk berterusan anda.
- Perlu diingat bahawa pesakit mungkin mempunyai lebih daripada satu diagnosis. Sebaiknya beri peringkat mengikut tahap keparahan agar lebih mudah untuk memenuhi keperluan pesakit. Anda mungkin menganggapnya disenaraikan mengikut urutan kebimbangan mengenai sinopsis doktor. Adalah normal untuk pesanan berubah sepanjang rawatan, jadi perhatikan keperluan pesakit yang berubah.
Langkah 2. Menilai sejarah pesakit dan kesihatan keseluruhan
Kaji carta dan rekod pesakit untuk menentukan faktor yang berkaitan dengan keadaannya sekarang. Laporan makmal dan perbualan dengan ahli pasukan penjagaan kesihatan lain mungkin juga relevan.
- Sebagai contoh, jika pesakit adalah perokok kronik, merokok mereka boleh menjadi faktor yang berkaitan dengan batuk berterusan atau kesukaran bernafas.
- Pesakit dan orang yang mereka sayangi juga dapat memberi anda gambaran mengenai sejarah perubatan pesakit dan memberitahu anda mengenai perubahan tingkah laku baru-baru ini.
Langkah 3. Masukkan kemungkinan masalah semasa menentukan faktor yang berkaitan
Berdasarkan pengetahuan anda tentang keadaan pesakit, senaraikan gejala atau masalah yang mungkin mereka alami kerana gejala mereka semasa menjalani rawatan. Fikirkan gejala atau masalah lain yang cenderung berkumpul bersama dengan masalah yang dialami pesakit.
Sebagai contoh, jika anda mempunyai pesakit yang mengalami batuk yang berterusan, gangguan pola tidur yang berkaitan dengan batuk akan menjadi masalah yang mungkin berkaitan dengan diagnosis awal. Mengantisipasi masalah yang berpotensi ini membantu anda menyesuaikan rawatan pesakit
Bahagian 3 dari 3: Membuat Penilaian Klinikal Anda
Langkah 1. Cari diagnosis kejururawatan yang paling tepat
Cari istilah rasmi untuk masalah yang anda perhatikan. Gunakan NANDA-I dan buku teks kejururawatan lain yang anda ada untuk membimbing anda. Tuliskan istilah rasmi yang anda dapati yang paling sesuai dengan keperluan dan keadaan pesakit.
Setelah anda menjalani diagnosis kejururawatan, anda juga dapat mencari hasil yang berpotensi dan intervensi kejururawatan yang sesuai untuk pesakit anda. Pertimbangkan bagaimana setiap ini berlaku untuk pesakit tertentu ini
Langkah 2. Kumpulkan faktor-faktor yang berkaitan untuk diagnosis anda
Bahagian seterusnya diagnosis kejururawatan anda menyenaraikan faktor-faktor atau penyebab masalah pesakit yang berkaitan. Cari istilah standard bagi faktor-faktor ini dalam buku teks anda, jika anda belum mengetahuinya.
- Faktor-faktor yang berkaitan membentuk bahagian kedua dari diagnosis kejururawatan anda. Selepas diagnosis khusus, tulis "berkaitan dengan" (juga disingkat "r / t") atau sekunder, diikuti dengan senarai sumber atau sebab yang anda temui untuk masalah itu.
- Sebagai contoh, anggap anda mempunyai pesakit dengan kekeliruan kronik setelah kecederaan otak traumatik. Anda mungkin menulisnya sebagai "kekeliruan kronik kemungkinan kecederaan otak traumatik" atau "kekeliruan kronik sekunder akibat kecederaan otak traumatik yang disahkan oleh MRI."
- Pastikan anda bekerja dalam diagnosis doktor. Sekiranya diagnosis tidak muktamad, rujuk diagnosis yang berfungsi sebagai "mungkin".
Langkah 3. Ringkaskan data dalam pernyataan "AEB"
"AEB" adalah singkatan kejururawatan biasa untuk "seperti yang dibuktikan oleh." Saring data yang anda kumpulkan untuk mengasingkan ciri-ciri yang menunjukkan masalah yang telah anda diagnosis.
- Buku teks anda mungkin akan mempunyai senarai ciri yang perlu dicari yang berkaitan dengan diagnosis tertentu. Walau bagaimanapun, sertakan hanya ciri-ciri yang anda perhatikan pada pesakit ini.
- Perhatikan sama ada data itu subjektif atau objektif.
Contoh Diagnosis Kejururawatan
Kesakitan kronik r / t kecederaan saraf tunjang AEB pernyataan pesakit, permintaan ubat sakit, ketidakupayaan untuk menyelesaikan terapi tanpa c / o sakit.
Kekeliruan kronik r / t kecederaan otak trauma AEB disorientasi dan disfungsi kognitif.
Petua
- Diagnosis kejururawatan yang baik akan memberitahu doktor apa yang anda fikir salah dengan pesakit, apa yang mereka perlukan, dan mengapa. Walau bagaimanapun, ia sebenarnya tidak membuat diagnosis. Doktor selalu mendiagnosis pesakit, dan diagnosis kejururawatan anda tidak boleh membuat andaian tentang diagnosis itu.
- Sebaik-baiknya mengatakan bahawa pesakit "muncul" atau "nampaknya" menderita gejala mereka atau diagnosis yang disyaki sehingga doktor menyelesaikan diagnosis rasmi mereka.
- Anda boleh menganggap diagnosis kejururawatan anda sebagai peta jalan yang akan membantu doktor membuat diagnosis mereka dengan lebih mudah. Walau bagaimanapun, ia tidak boleh menunjukkan doktor ke arah tertentu.
- Fikirkan diri anda sebagai peguam bela pesakit. Sebutkan keperluan mereka, seperti "pesakit ini mungkin memerlukan lebih banyak ubat sakit kerana dos mereka sekarang tidak dapat mengawal kesakitan mereka." Anda juga mungkin mencadangkan lebih banyak ujian jika anda fikir ia diperlukan. Perlu diingat bahawa doktor akan membuat keputusan akhir mengenai rawatan.
